Dieses Formular ausdrucken, ausfüllen und senden
per Post an: D.Römpage, Adolph-Roemer-Str.21, 38678 Clausthal-Zellerfeld
per Mail an: dorothea.roempage@gmx.de
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum
Förderverein für den Erhalt der Clausthaler Holzkirche e.V
Titel: ___________________________________
Name/Vorname: ___________________________________________________
Adresse: (Straße) ___________________________________________________
PLZ _____________ Ort:______________________________________________
E-Mail-Adresse ______________________________________________________
Telefon-Nr.: ________________________________
Hiermit erteile ich dem Verein bis zum JEDERZEIT möglichen Widerruf die
Erlaubnis, meinen Jahresbetrag in Höhe von
___________ Euro (mind.25 €/Jahr)
von meinem Konto: (Nr)______________________________
IBAN: ______________________________________________
BIC: _______________________ abzubuchen.
Ort: ___________________________________ Datum: _________________
Unterschrift: _____________________________
DATENSCHUTZ-HINWEIS: Wir nutzen die Daten nur für Mitgliederanschreiben und -informationen!
FÖRDERVEREIN FÜR DEN ERHALT DER CLAUSTHALER HOLZKIRCHE - Bankverbindung
Konto: 99999700 --- Volksbank im Harz eG. --- Blz: 26891484
IBAN: DE11 2689 1484 0099 9907 00 --- BIC: GENODEF1OHA
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