BEITRITTSERKLÄRUNG

Dieses Formular ausdrucken, ausfüllen und senden 
per Post an: D.Römpage, Adolph-Roemer-Str.21, 38678 Clausthal-Zellerfeld
per Mail an: dorothea.roempage@gmx.de

Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum
Förderverein für den Erhalt der Clausthaler Holzkirche e.V

Titel: ___________________________________

Name/Vorname: ___________________________________________________

Adresse: (Straße) ___________________________________________________
 
PLZ _____________ Ort:______________________________________________

E-Mail-Adresse ______________________________________________________

Telefon-Nr.: ________________________________

Hiermit erteile ich dem Verein bis zum JEDERZEIT möglichen Widerruf die 
Erlaubnis, meinen Jahresbetrag in Höhe von

___________ Euro (mind.25 €/Jahr)

von meinem Konto:  (Nr)______________________________

IBAN: ______________________________________________

BIC: _______________________      abzubuchen.

 Ort: ___________________________________ Datum: _________________        

Unterschrift: _____________________________

DATENSCHUTZ-HINWEIS: Wir nutzen die Daten nur für Mitgliederanschreiben und -informationen!